alucinaciones: este tipo de delirio suele comportar una actividad alucinatoria, a través de voces, de revelaciones, de comunicaciones telepáticas, de visiones o de éxtasis, a través de las cuales el delirante toma conciencia de su mundo fantástico. En general, la alucinación retrocede a un segundo plano y cede el paso a la fabulación, donde el delirio toma forma, en algunos casos, de prolijos escritos y relatos con una «producción ideica e imaginativa exuberante».
  • Integridad paradójica de la unidad de la síntesis psíquica: en estos pacientes, y también en el caso que hemos descrito, llama la atención el contraste entre las concepciones paralógicas y la mitología del delirio, y la correcta adaptación a la realidad. Las funciones cognitivas, la adaptación social y laboral suelen permanecer intactas.

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    METAPSICOLOGÍA

    Freud utiliza el concepto de parafrenia durante su primera teoría del aparato psíquico. En Observaciones psicoanalíticas de un caso de paranoia, de 1911, se refiere a la parafrenia como  sinónimo del concepto de «demencia precoz» propuesto por Kraepelin, y lo prefiere porque su sintaxis le parece más parecida a los términos «paranoia» y «hebefrenia», fenómenos con los que considera que la parafrenia comparte una estructura metapsicológica parecida. La semejanza con la paranoia consiste en que en ambos trastornos se produce una retirada de la libido de la realidad exterior, responsable de la pérdida del sentido de la realidad. La diferencia es que en el caso de la parafrenia se intenta restaurar la realidad por medio de las alucinaciones. En la paranoia, en cambio, ese intento se basa en el mecanismo de la proyección. Especifica que el delirio paranoico es el resultado de la proyección de un deseo amoroso de características homosexuales procedente de la etapa del complejo de Edipo invertido y que ahora es rechazado.

    Posteriormente, en Introducción al Narcisismo, de 1915, utiliza el concepto de parafrenia para referirse al grupo constituido por la paranoia y la demencia precoz. Considera que los enfermos de parafrenia presentan dos características principales: el delirio de grandeza y la falta de interés por el mundo exterior. Compara el mecanismo de la parafrenia con el mecanismo de las neurosis y considera que en estas últimas también se produce una retirada del interés hacia las personas y objetos del mundo exterior, que posteriormente se redirige hacia representaciones imaginarias, dando lugar a la producción de las fantasías. Pero en la parafrenia, la libido retrotraída del exterior, libido objetal, se emplea para investir el propio yo, lo que se entiende por narcisismo, dando lugar al delirio de grandeza. Se trata en realidad de un narcisismo secundario ya que existe una primera etapa del narcisismo que se inicia en el momento en que el niño consigue dirigir sus arcaicos impulsos autoeróticos hacia un objeto de amor, que en un primer momento será su propio yo. La etapa del narcisismo primario termina cuando una parte importante de la libido yoica, debido a la intensidad que adquiere, se transforma en libido objetal, es decir, cuando el niño puede empezar a amar a las figuras de su entorno. «Un intenso egoísmo protege contra la enfermedad; pero, al fin y al cabo, hemos de comenzar a amar para no enfermar y enfermamos cuando una frustración nos impide amar».

    La enfermedad en la parafrenia, por tanto, consiste en el intento de restitución de la libido retirada de los objetos del mundo exterior. Al igual que ocurre en la neurosis con la angustia resultante del fallo de la represión, que se intenta cancelar mediante los mecanismos inconscientes que dan lugar a los distintos tipos de neurosis (la histeria por medio de la conversión, la neurosis obsesiva por medio de las formaciones reactivas, o la fobia por medio de la adhesión de la angustia a un objeto fobígeno), en la parafrenia la pérdida de la libido objetal se resuelve mediante tres alternativas:

    a) La permanencia en un estado de aparente normalidad o neurosis, cuando a pesar de que una parte de la libido se retiró de los objetos del mundo exterior quedó otra parte importante ligada a ellos.

    b) La megalomanía, cuando el yo se convierte en el objeto principal de amor e interés (dando lugar a los trastornos narcisistas).

    c) La restitución de la libido a los objetos, ya sea en forma de delirio (esquizofrenia) o de proyección (paranoia).

    El mecanismo de la primera de estas posibilidades queda aclarado en un texto de 1938, Escisión del «yo» en el proceso de defensa, en el que explica que ante una frustración impuesta por la realidad, el yo puede comportarse simultáneamente atendiéndola y reaccionando defensivamente ante ella o bien, negándola y prosiguiendo en el intento de satisfacción de los deseos.

    Este intento de restitución en la parafrenia que Freud hipotetiza a partir de tres alternativas posibles, permite entender mejor la variedad de fenómenos clínicos que encontramos en el caso que hemos presentado en este artículo. Por un lado, la ausencia de sintomatología negativa propia de la psicosis y la presencia de angustia de tipo neurótico, como lo es la preocupación de Imanol a que su mujer y su hija se cansen de él y lo abandonen, correspondería a la primera de las tres alternativas enunciadas anteriormente, es decir, la permanencia en un estado de relativa normalidad o neurosis, al parecer, porque una parte importante de la libido sigue anclada a objetos de la realidad externa aunque otra haya iniciado la introversión. Pero por otro lado, también encontramos en la clínica que Imanol presenta claros rasgos de tipo psicótico. Se trata de otra de las tres formas de restitución que utiliza la parafrenia según Freud, que da lugar a los síntomas paranoicos o esquizofrénicos. Las alucinaciones visuales de ratas y serpientes, y auditivas de voces que le dicen que se suicide o que su esposa e hija no le quieren, apuntan en esa dirección.

    Después de este texto de 1915 Freud va abandonando el término de parafrenia pero es interesante completar los principios teóricos de ese concepto mediante los posteriores hallazgos conseguidos en el estudio de la psicosis y la esquizofrenia.

    En Lo inconsciente, también de 1915, Freud matiza la hipótesis de la retirada de la libido de los objetos en la esquizofrenia y señala que, a pesar de la defensa, una parte de la libido continúa invistiendo la imagen verbal del objeto, siendo lo que se sustrae, la libido adherida a la representación de la cosa. Este análisis realizado en la esquizofrenia le permite a Freud avanzar en su teoría sobre el inconsciente y descubrir que las representaciones inconscientes se diferencian de las conscientes en que la imagen verbal del objeto ha quedado desligada de la imagen del objeto en sí. En la esquizofrenia, la tentativa de restaurar la realidad consiste en utilizar la representación verbal del objeto como si fuera el objeto mismo, dando lugar a expresiones y construcciones lingüísticas en ocasiones ininteligibles, ya que el lenguaje, desposeído de los objetos a los que representa, queda dominado por el proceso primario y por los mecanismos inherentes a éste: la condensación y el desplazamiento; una sola palabra puede reunir en sí misma varios conceptos distintos, convirtiéndose en un neologismo.

    Instalado ya en la segunda teoría del aparato psíquico (que distingue además de las conocidas tres instancias psíquicas, tres estructuras, yo, super-yo y ello), en Neurosis y psicosis, de 1924, Freud señala que la neurosis y la psicosis comparten un mismo origen común: la frustración de los deseos infantiles. En la neurosis el yo intentará dominar mediante la represión los deseos infantiles procedentes del ello para satisfacer las exigencias del super-yo, guardián del ideal del yo, por lo que puede decirse que la neurosis es un conflicto entre el yo y ello. En la psicosis, en cambio, el yo no decide renunciar a los deseos infantiles procedentes del ello sino a la realidad frustrante que no permite su acogida, produciéndose una disociación de la realidad exterior. El conflicto, por tanto, se sitúa entre el ello y la realidad exterior.

    Una tercera forma de resolver la frustración de la satisfacción de los deseos infantiles corresponde a la neurosis narcisista: el yo se identifica con el objeto faltante y se hace eco de las críticas del super-yo. En este caso, el conflicto se sitúa entre el yo y el super-yo.

    En La pérdida de realidad en la neurosis y psicosis, también de 1924, Freud expone un claro ejemplo que ilustra la diferencia entre los mecanismos de la neurosis y la psicosis, utilizando un caso de histeria ya publicado en los historiales clínicos de Estudios sobre la histeria, de 1895: Elisabeth von R., ante su hermana muerta, se asustó de sus propios sentimientos al sobrevenirle la idea de que ahora podría casarse con un cuñado, ilusión que desde hacía mucho tiempo se recriminaba a sí misma por resultarle vergonzosa. El mecanismo neurótico que operó ante esa idea fue la represión de su amor por su cuñado. Si se hubiera tratado de una psicosis, señala Freud, la reacción hubiera consistido en negar el hecho real de la muerte de la hermana.

     

    A MODO DE CONCLUSIÓN

    El caso clínico presentado muestra las carencias de los sistemas de clasificación diagnóstica vigentes. El cuadro de Imanol no puede diagnosticarse como esquizofrenia según el DSM IV porque no presenta deterioro cognitivo, ni tampoco como un cuadro delirante crónico ya que el delirio de Imanol, ver al demonio, no atañe a situaciones cotidianas como requiere que ocurra esta categoría diagnóstica. Tampoco coincide plenamente con el trastorno de ideas delirantes persistentes planteado por el CIE 10.

    Sí en cambio encontramos una detallada coincidencia con el concepto de parafrenia propuesto por Kraepelin y utilizado por posteriores autores: un cuadro caracterizado por la existencia de delirios crónicos endógenos, con debilitación intelectual y afectiva poco manifiesta.

    Este caso clínico, por tanto, demuestra la utilidad y vigencia de los tratados clásicos y la necesidad de que algunos de sus conceptos sean integrados en las posteriores revisiones de los manuales diagnósticos actuales.

     

    BIBLIOGRAFÍA

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    Freud S. «Observaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia» (1910), Obras Completas, Biblioteca Nueva, Madrid, 1984.

    Freud S. «Introducción al narcisismo» (1914), Obras Completas, Biblioteca Nueva, Madrid, 1984.

    Freud S. «Lo inconsciente» (1915), Obras Completas, Biblioteca Nueva, Madrid, 1984.

    Freud S. «Escisión del ‘yo’ en el proceso de defensa» (1938), Obras Completas, Biblioteca Nueva, Madrid, 1984.

    Freud S. «Neurosis y psicosis» (1923), Obras Completas, Biblioteca Nueva, Madrid, 1984.

    Freud S. «La pérdida de la realidad en la neurosis y en la psicosis» (1924), Obras Completas, Biblioteca Nueva, Madrid, 1984.

    Guía de bolsillo de la clasificación CIE-10. Clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento, Ed. Panamericana, Madrid, 2000.

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